THÈse pour le diplôme d’État








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La prise en charge de la santé sexuelle en médecine

La HAS a rappelé que le médecin a un rôle dans l’éducation thérapeutique et la promotion de la santé sexuelle.

Extrait du guide sur l’éducation thérapeutique :

« L'éducation thérapeutique ne saurait cependant se limiter à une simple information : elle doit se fonder sur le dialogue entre patient et médecin, permettant d'identifier les besoins du patient et leur évolution. Les conditions de vie, les connaissances, les craintes et les espoirs du patient doivent pouvoir être abordés, sans que celui-ci se sente jugé lorsque ses convictions ou ses comportements diffèrent de ceux qui sont souhaités par le médecin. Pour rechercher l'adhésion du patient à sa prise en charge, il est nécessaire de prendre en compte son point de vue, ainsi que ses attentes en termes de qualité de vie. La collaboration, avec les autres professionnels de santé engagés dans la prise en charge ainsi qu'avec les associations, est recommandée. »

Extrait du guide sur la promotion de la santé sexuelle :

« Elle concerne tous les patients. Les questions liées à la sexualité et à la prévention doivent être abordées lors des consultations, afin que les difficultés rencontrées par le patient puissent être identifiées et prises en charge. Pour y parvenir, il est nécessaire que le patient puisse s'exprimer dans un climat de confiance et de respect, quelles que soient ses pratiques et sa conception de la sexualité.

Les situations particulières susceptibles de transmettre le VIH sont bien identifiées : pénétration génitale non protégée, relations bucco-génitales, (et échange de matériel d’injection chez les usagers de drogue). Les préservatifs sont le moyen de référence pour la prévention de la transmission sexuelle du VIH. Les autres méthodes de contraception ne protègent pas du VIH ni des infections sexuellement transmissibles (IST). La poursuite de conduites à risque aggrave le pronostic d’évolution de l’infection par le VIH chez le patient (par surcontamination) et le risque de transmission à ses partenaires, y compris en cas de traitements antirétroviral.

Le dépistage et la prise en charge des IST doivent permettre de renforcer les messages de prévention, de traiter les partenaires et de vérifier le statut vis-à-vis des autres IST et des hépatites virales.

De nombreux patients se plaignent de difficultés sexuelles aux causes multiples (peur de contamination du partenaire, action directe de certains traitements, perte de désir lié aux modifications corporelles). Si nécessaire, on orientera le patient vers une prise en charge adaptée (sexologue, gynécologue, psychologue, etc.) » (6)

Les médecins ont généralement des difficultés à aborder la sexualité avec leurs patients, même séronégatifs. La majorité des patients pensent que leur médecin devrait les interroger systématiquement sur leur sexualité, car eux aussi sont gênés à l’idée d’aborder eux-mêmes ce sujet. (7), (8), (9)

Une enquête réalisée par Sida Info Service en 2009, menée auprès de 97 femmes séropositives a montré que la sexualité est un sujet tabou, encore trop peu abordé en consultation médicale - spécialisée et de médecine générale. Trois participantes sur cinq expriment le souhait de consulter un sexologue. (10)

Le devoir incombe aux médecins de prendre en charge la santé sexuelle, et ils éprouvent de la gêne à aborder la sexualité et à gérer la plainte sexuelle. Pourtant ils n’ont aucune formation en sexologie dans leur cursus général. (11), (12)

Des formations libres sont accessibles. Par exemple, un enseignement pour être formé à la santé sexuelle et obtenir un diplôme de conseiller en santé sexuelle existe à l’Université Paris VII, un diplôme inter-universitaire de sexologie est accessible à l’Université Paris V, et l’organisme de formation de l’association Sida Info Service propose diverses formations. (13), (14), (15)

  1. Vie affective et sexuelle chez les personnes vivant avec le VIH

Les questions de l’isolement affectif, de la poursuite de l’activité sexuelle après le diagnostic, du dévoilement de la séropositivité à un nouveau partenaire ou dans le couple, de l’utilisation du préservatif, de l’image de soi avec la maladie, de la confrontation au risque de transmettre sont communes à toutes les personnes atteintes par le VIH. (5)

Une grande enquête ANRS-VESPA a été menée en 2003 auprès 2932 séropositifs en France métropolitaine. L’échantillon constitué se veut le reflet le plus fidèle possible de la population séropositive suivie à l’hôpital. Elle vise à décrire le plus précisément possible la vie des PVVIH, y compris la vie affective et sexuelle. (16) Une enquête plus récente, ANRS-VESPA 2 a été menée en 2011, mais les résultats définitifs n’ont pas encore été publiés. (17)

En 2004, près de 6 personnes sur 10 déclarait une relation stable de plus de 6 mois au moment de l’enquête: 8% n’avait pas de relations sexuelles, 68 % étaient dans une relation exclusive tandis que 24% avait d’autres partenaires. Dans l’ensemble, le statut sérologique du partenaire était connu mais 6% des répondants n’avait pas abordé le sujet avec celui-ci et 4% des partenaires n’avaient pas fait de test. Lorsque le statut était connu, 66 % était séronégatifs et 26 % séropositifs. Chez ceux qui déclaraient une relation stable, un sur quatre avait été contaminé depuis le début de la relation. Ces contaminations relativement nombreuses, n’étaient pas automatiquement imputables à ce qui se passait dans le couple en raison d’une pratique relativement courante de partenaires extérieurs. Elles pouvaient cependant être rapprochées de la fréquence des relations non protégées dans le couple.

En effet, lorsque la pénétration était pratiquée, sa protection était fortement déterminée par le statut sérologique du partenaire. Elle était, certes, mieux protégée lorsque le partenaire était séronégatif (73%) mais cette protection était loin d’être suffisante. Elle l’était encore moins lorsque le statut du partenaire était inconnu (60%). La question de la protection se posait de façon différente avec un partenaire également séropositif, seulement 40 % des couples prenaient en compte les risques de surcontamination, les autres optaient pour une sexualité sans protection. Tous partenaires confondus, les difficultés d’usage du préservatif étaient les raisons le plus souvent citées: 48 % des répondants les rapportaient pour eux-mêmes et 44 % de la part de leur partenaire. Pourtant, les désaccords dans le couple, sur ce point, étaient relativement rares (13%). Cette distorsion entre la difficulté à l’égard du préservatif et la relative rareté des conflits à ce sujet trouvait peut-être son explication dans le fait que 60 % des pénétrations non protégées relevaient d’une décision prise d’un commun accord, certaines sur la base d’une charge virale indétectable (28%), d’autres en raison de la séropositivité du partenaire (18%). 11% justifiaient l’absence de protection par un désir d’enfant. L’oubli et le recours au traitement d’urgence étaient les raisons de l’absence de protection les plus rarement citées (respectivement 7% et 5%). (16)

Plus du tiers des répondants déclaraient des partenaires occasionnels dans l’année. Comparée aux données issues d’enquêtes en population générale, la population des personnes atteintes se caractérisait par un multipartenariat relativement élevé. (18) Cette situation semblait plus liée à la recherche de nouveaux partenaires qu’à des relations concomitantes (par rapport à la population générale, il n’y a pas plus de multipartenaires chez les personnes en couple par exemple). (5) Contrairement à ce qui se passait dans l’écrasante majorité des relations stables hétérosexuelles, chez les hommes ayant des relations entre hommes, une fois sur deux la relation stable n’était pas exclusive. 38 % des hommes et 5% des femmes déclaraient plus de deux partenaires dans l’année. Parmi les hommes, les taux étaient maxima pour les homosexuels et les bisexuels (70%), intermédiaires pour les usagers ou ex-usagers de drogues et plus faibles pour les migrants originaires d’Afrique Sub-saharienne et les hommes hétérosexuels. Parmi les femmes, les femmes usagères ou ex-usagères de drogues étaient plus souvent multipartenaires que les autres. (16)

Avec ces partenaires de rencontre, la fellation était dans l’ensemble peu protégée. Bien que la pénétration fût plus protégée, le pourcentage de rapports sans préservatif était relativement important: 24 % des répondants pratiquaient la pénétration avec des partenaires occasionnels sans se protéger systématiquement. Les personnes originaires d’Afrique Sub-saharienne étaient les plus nombreuses à ne pas utiliser systématiquement le préservatif: 29% pour les hommes et 33 % pour les femmes. Les raisons avancées à cette non-protection étaient par ordre décroissant: les difficultés avec le préservatif (34%), une charge virale indétectable (24%) et, dans une moindre mesure, l’assurance de partenaires eux-mêmes séropositifs (13%). Le rejet de la responsabilité de la protection sur l’autre, l’oubli, la peur que la demande d’un rapport protégé ne trahisse la séropositivité étaient des arguments relativement rares surtout parmi les homosexuels. Avec seulement 2% de réponses positives, le recours au traitement d’urgence ne faisait pas partie des stratégies habituelles de réduction des risques. (16)

Par rapport à ce que l’on sait de l’activité sexuelle de la population générale, à âge égal, la population des personnes atteintes se caractérisait par l’importance du nombre de personnes qui déclaraient ne pas avoir de rapports sexuels au cours des 12 derniers mois (22%). L’absence d’activité sexuelle était plus fréquente chez les femmes (29%) que chez les hommes (19%). (16) 28% avait eu une vie sexuelle jugée peu ou pas satisfaisante, et 49% avait eu une activité sexuelle qu’elle jugeait satisfaisante ou plutôt satisfaisante dans l’année précédant l’enquête. (18)

Les raisons de cette abstinence étaient essentiellement liées aux difficultés des interactions avec autrui: tout d’abord la peur de contaminer (61%) ou d’être rejeté (39%) ainsi que le sentiment de perte de séduction (34%) et d’isolement (28%). Toutes ces difficultés autour de la rencontre étaient bien intériorisées: plus de la moitié des répondants justifiaient leur abstinence par le manque d’envie (59%). Contre toute attente, les raisons liées à l’état de santé (24%) ou aux difficultés d’usage du préservatif (23%) étaient avec les problèmes sexuels (18%) parmi les dernières avancées. (16), (18)

  1. Exemples de consultations et d’ateliers spécialisés pour la prise en charge de la santé sexuelle

Une étude financée par la Direction Générale de la Santé (DGS) et pilotée par l’association Counseling, Santé et Développement en partenariat avec l’organisme Comment Dire, en 2006, mettait en place une consultation de sexologie et des ateliers collectifs « estime de soi » chez des PVVIH dans deux services hospitaliers parisiens.

La consultation de sexologie et les ateliers « estime de soi » avaient des objectifs partagés :

- Mieux repérer l’impact de la séropositivité sur la vie affective et sexuelle, les difficultés de prévention et le stress généré par la séropositivité et/ou la maladie ;

- Acquérir des informations de base sur les modes de transmission du VIH et des IST ;

- Résoudre des difficultés générées par la séropositivité dans la vie affective et sexuelle ;

- Etre plus à l’aise pour s’exprimer dans une pluralité de situations sexuelles.

Les thèmes communs étaient le vécu du risque, les peurs de ne pas savoir maîtriser certains aspects de la prévention dans les interactions sexuelles, les réaménagements personnels dans la vie érotique, le projet de vie affective et sexuelle.

Dans les deux types de prise en charge, des méthodes actives étaient utilisées. Les PVVIH avaient un travail personnel à faire entre les consultations ou les séances des ateliers.

L’estime de soi est élément important dans les relations interpersonnelles et une forte ou faible estime de soi favorise ou rend difficile les contacts humains et la création de liens interpersonnels. L’estime de soi sexuelle est d’avantage centrée sur l’évaluation que s’attribue la personne en tant qu’être sexué et érotique, et sur la satisfaction qu’elle en retire.

L’hypothèse avait été faite que l’amélioration de la qualité de vie affective et sexuelle des personnes séropositives et l’amélioration de leur degré d’estime de soi, auraient un impact positif sur leurs comportements de prévention de la transmission.

Les données issues de ces expériences ont montré que les patients avaient acquis des compétences en termes de satisfaction sexuelle, d’estime de soi, et de prévention. (4)

La consultation de sexologie et les ateliers « estime de soi » se présentaient comme des espaces d’accueil et d’écoute dans lesquels l’accent était mis sur la recherche de la meilleure intégration possible du VIH dans sa vie. Ils étaient en ce sens des espaces d’éducation thérapeutique.

Des ateliers estime de soi sont proposés par David Friboulet à l’Institut Fourniers depuis le début 2012. (19)

  1. Les centres de santé sexuelle

Le rapport RDRs Lelert-Pialoux proposait la création de centres de santé sexuelle Lesbiennes Gays Bisexuels Transsexuels (LGBT) et mentionnait leur rôle complémentaire à celui des soignants exerçant hors de ces centres :

« Nous proposons la création de centres de santé sexuelle LGBT qui offriront la prévention, le dépistage et le traitement du VIH et des IST pour les personnes les plus concernées (HSH, Bi, Trans’, …). Cette proposition se fonde sur le constat de l’insuffisance d’accès aux soins nécessaires pour les personnes trans et les hommes ayant des rapports homosexuels faute de connaissances de la part des professionnels, faute de services et de professionnels capables de réaliser les actes nécessaires ou encore en raison d’attitudes négatives ou du simple malaise des professionnels de santé face aux personnes LGBT et qui de fait limitent leur accès réel aux soins. Les centres de santé LGBT offrent la possibilité d’une optimisation de l’offre de soins en réunissant des compétences professionnelles rares et aujourd’hui dispersées et peu accessibles. Le centre LGBT n’a pas pour vocation d’être un centre de soins primaires pour les gays/HSH/FSF (Femmes ayant des relations Sexuelles avec des Femmes) ou les personnes trans, mais d’être un centre de santé sexuelle qui coopère avec les médecins traitants en ville ou à l’hôpital, comme toute autre structure. Ces centres ont aussi une vocation de formation à la santé sexuelle LGBT (convention hospitalo-universitaire). » (5)

Un centre de santé a ouvert récemment à Paris le 01/02/2010 le 190, intitulé « centre de santé sexuelle ». Il propose le recours à différents interlocuteurs dont des psycho-sexologues. (20)


  1. La question de recherche : quels freins à la communication sur la vie affective et sexuelle entre les personnes vivant avec le VIH et les soignants, et quels besoins sur le territoire de la COREVIH Ile-de-France Nord

Les questions de l’isolement affectif, de la poursuite de l’activité sexuelle après le diagnostic, du dévoilement de la séropositivité à un nouveau partenaire ou dans le couple, de l’utilisation du préservatif, de l’image de soi avec la maladie, de la confrontation au risque de transmettre sont communes à toutes les personnes atteintes par le VIH. (5) Les troubles sexuels sont plus fréquents chez les PVVIH que dans la population générale. (16), (18)

Les soignants ont un devoir de prise en charge globale des patients, incluant la santé sexuelle. Les PVVIH doivent recevoir une attention particulière car elles présentent souvent des difficultés d’ordre affectif et sexuel et qu’il est important de prévenir le risque de transmission du VIH. (2), (3), (5), (6)

En outre, l’amélioration de la qualité de vie affective et sexuelle des PVVIH, et de l’estime de soi a un impact positif sur les comportements préventifs. (4)

Il a été montré que la sexualité n’est pas toujours facile à aborder pour les patients et pour les soignants (7), (8), (9) Pourtant, les médecins n’ont aucune formation en sexologie dans leur cursus général. (11), (12)

L’objet de cette étude est d’évaluer les freins à la communication entre les soignants et les PVVIH sur la vie affective et sexuelle, de dégager les besoins des PVVIH pour améliorer leur santé sexuelle, de dégager les besoins des soignants pour améliorer la prise en charge de la santé sexuelle des PVVIH.


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