THÈse pour le diplôme d’État








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IV. RESULTATS et ANALYSE

1. Description de l’échantillon :

13 entretiens ont eu lieu avec des médecins généralistes.

10 entre décembre 2011 et mai 2012, et 3 en octobre 2013.

5 ont été contactés via la liste de formation médicale continue, 4 par effet « boule de neige » et 4 de manières directe par téléphone ou e-mail dont un seul n’avait jamais été rencontré précédemment.

Il y avait 6 femmes et 7 hommes.

Leur âge s’étalait entre 28 et 63 ans.

11 d’entre eux étaient installés en cabinet libéral, leur durée d’installation était de 3 mois à 26 ans.

3 médecins avaient des caractéristiques d’exercice particulières :

  • Le médecin n°8 n’était pas installé mais remplaçait depuis plus de 6 ans.

  • Le médecin n°9 ne faisait pas de visite à domicile et ne prenait pas en charge de fin de vie.

  • Le médecin n°12 était retraité et avait un exercice principalement universitaire.

10 exerçaient à Paris, 1 en zone urbaine de banlieue parisienne, 1 en zone semi-rurale de banlieue parisienne, et 1 en zone rurale.
Tableau récapitulatif :


Entre-tien n°

Date

Sexe

Âge lors de l’entretien

Type d’exercice

Durée d’instal-lation

Lieu de travail

Visite à domicile

Mode de mise en relation

Autre diplôme

1

Déc. 2011

F

56

Cabinet de groupe

19 ans

Paris 17e arr.

Oui

Famille  (collègue)

CES médecine du sport,

DU nutrition thérapeutique et clinique

DU nutrition du sportif

3e cycle de gestion marketing pharmaceutique

2

Jan. 2012

F

43

Cabinet seule + poste administratif

15 ans

Paris 17e arr.

Oui

Groupe de formation continue (GFC)

Algologie

3

Fév. 2012

H

36

Cabinet de groupe

5 ans

Paris 17e arr.

Oui

GFC

Non

4

Fév. 2012

F

50

Cabinet seule

24 ans

Paris 17e arr.

Oui

GFC

DU médecine tropicale

5

Mars 2012

H

52

Cabinet de groupe

22 ans

Paris 15e arr.

Oui

Ami (patient)

Capacité de gériatrie

6

Mars 2012

F

50

Cabinet de groupe

16 ans

Paris 9e arr.

Oui

Famille  (correspondant médical)

Non

7

Avril 2012

H

57

Cabinet seul + acuponcture

26 ans

Paris 14e arr.

Oui

Contact direct Ameli.fr téléphone

Acuponcture

8

Avril 2012

H

36

Remplaçant

Sans objet

Remplacements depuis 6 ans

Région parisienne

Oui

GFC

Certificat de biochimie

9

Mai 2012

F

40

Cabinet de groupe

8 ans

Paris 17e arr.

Non

GFC

DU nutrition et homéopathie

10

Juin 2012

H

49

Cabinet de groupe + médecin pompier

21 ans

Haute-Normandie, zone rurale

Oui

Famille (voisinage)

Non

11

Oct. 2013

F

28

Cabinet de groupe +tutrice à la faculté

3 mois

Essonne, zone urbaine

Oui

Université, contact direct

e-mail

Non

12

Oct. 2013

H

63

Cabinet individuel + travail universitaire

32 ans

Retraité depuis 2 ans

Paris 17e arr.

Oui

Université, contact direct

e-mail

Non

13

Oct. 2013

H

29

Cabinet de groupe

6 mois

Essonne, zone semie-rurale

Oui

Université, contact direct

e-mail

Non

2. Exposition et analyse des résultats

2.1 Quelle est la définition de la fin de vie ?

definition mini.pdf
Au début du premier entretien, le médecin interrogé a mis en évidence que la fin de vie n’était pas facile à définir.

N°1. (= Citation du médecin de l’entretien n°1) « Mais on va penser y a fin de vie : fin de vie soins palliatifs et y a fin de vie fin de vie personnes âgées, où voilà et c’est la fin...le palliatif, je sais pas ce que vous entendez par palliatif. »

Nous avons ensuite posé systématiquement la question à tous les autres médecins interrogés.

Un médecin a dit que la fin de vie correspondait à la période qui précède la mort.

N°12. « Mais la fin de vie c’est…toute période qui entraine euh…bah le décès du patient…euh… quelque soit l’âge finalement du patient et pour des causes physiopathologiques diverses. »

Mais il a aussi précisé que le terme de « fin de vie » était employé en médecine dans un cadre précis : celui de la mort « programmée ».

N°12. « Donc la fin de vie, en tous cas sur un plan médical, c’est autre chose, c’est une autre prise en charge. Parce que tout le monde ne nécessite pas… tel qu’on l’entend...on arrive à ce qu’on appelle les soins palliatifs. (…) Bah les soins palliatifs c’est quand même … c’est une fin de vie pro...presque programmée. »
Tous les médecins sauf deux, se sont concentrés dans leur réponse sur cette fin de vie « médicale ».

La fin de vie commence pour certains d’entre eux quand le pronostic vital est engagé.

N°4. « Et on arrive à une phase terminale où on sait que...les choses euh…vont plutôt….vont se terminer . »

N°7. « Il faut quand même un diagnostic a priori plutôt…une maladie dont on sait qu’elle va pas évoluer longtemps. »

Pour le déterminer, un faisceau d’arguments a été avancé :

  • L’absence d’espoir de guérison est présente pour une majorité d’entre eux

N°6. « Non j’pense qu’on parle de fin de vie quand on sait que y a une maladie , qu’on a plus de de de de de traitement à proposer aussi. Un traitement curatif éventuellement qui peut prolonger hein quoi, voilà. »

N°3. « Ça c’est une bonne question…moi je pense que la fin de vie soit elle est évidente, c'est-à-dire elle commence soit au diagnostic d’une maladie grave et…et maladie...euh…incurable. Evident. »

N°9. « Que t’as plus le choix ! (rire) T’as plus de solution thérapeutique » 

  • Une aggravation de l’état du patient avec une altération de l’état général,

N°5. « La fin de vie ça commence au moment où on sait que les personnes sont extrêmement …euh…j’dirais altérées sur le plan général. »

  • une perte d’autonomie

N°10. « mais pour moi c’est pas encore la fin de vie si il vit comme tout son entourage, je veux dire, si il en souffre pas … pas tant souffrance physique mais d’être limité dans tous ses actes . C’est à ce moment là que je commence à penser fin de vie. »

  • Et une lourdeur des soins.

N°4. « et on appelle « fin de vie » parce que c’est la lourdeur des soins qui arrive quoi ! »

Par ailleurs, pour environ la moitié d’entre eux la définition demeure difficile à formuler précisément.

N°7. « Et puis après du point de vue des symptômes bah..plus une perte d’autonomie ou un perte euh…oui la fin de vie je saurais pas définir en fait . A part le fait que … le diagnostic on dit que…il a un cancer, y en a pour 6 mois, à part ça….ch’aurais pas définir la fin de vie. »

N°8. « Brève ! ça veut dire… ? ça veut dire une semaine, un mois ? ..un jour ? (rire)Après c’est patient dépendant . ça dépend dans quel service on se place. Si on se place aux urgences, fin de vie c’est quelques jours. Si on se met en service de soins palliatifs ça peut être un patient dont l’espérance de vie est encore un ou deux mois. »

Et enfin, les deux médecins n’ayant évoqué aucun des points précédents ont défini cette période par le regard du patient et non du médecin : la fin de vie commence quand la personne prend conscience qu’elle va mourir.

N°2.  « La fin de vie…ça me rappelle une vieille blague ça…la fin de vie, ça commence à partir du moment où on en a conscience. Que ce soit le patient, que ce soit le médecin. On est tous immortels le matin quand on se lève. Et le jour où on perd cette immortalité, c’est la fin de vie. »

N°11.  « Bah j’pense que c’est à partir du moment où le patient a pris conscience du fait qu’il pourrait jamais guérir de sa maladie et euh…oui pour moi ça commence là. »


2.2 En quoi consiste le travail des médecins généralistes dans la prise en charge de fin de vie ?

 résumé travail mg.pdf
Il n’a, à aucun moment, été abordé la possibilité d’une prise en charge de fin de vie sans visite à domicile.

2.2.1 L’objectif de cette prise en charge a été décrit de plusieurs manières :

  • Pour la majorité des médecins interrogés, le but de cette prise en charge est de respecter la volonté du patient de rester à domicile pour la fin de sa vie,

N°7. « Oui euh…à laisser euh…à aider..euh....ça consiste très nettement à aider au maintient à domicile, pour ceux qui le souhaitent, au maximum. Après euh…voilà »

N°5. « Et et et et c’est vrai que la solution de facilité c’est d’hospitaliser les gens. A ce moment là mais bon. On est parfois confrontés à des gens qui veulent pas aller à l‘hôpital. Ce qui s’comprend … »

  • Pour un d’entre eux il s’agit aussi de s’occuper de patients qui ne sont acceptés par aucune structure.

N°8. « En médecine générale c’est …comment… c’est quand le patient va pas bien et que plus personne ne veut…plus aucune structure ne veut le prendre en charge ou que le patient ne veut pas y aller »

  • Pour deux d’entre eux l’objectif est de permettre que la personne meure sereinement.

N°13. « Voilà et de…aider les gens justement à s’en aller je dirais le plus sereinement possible. Le moins difficilement possible en tous cas. »
2.2.2 Cette prise en charge comporte plusieurs axes.

2.2.2.1 L’axe thérapeutique :

  • Une majorité parle de soulager le patient à l’aide de traitement symptomatique.

N°5. « Nous notre principal rôle c’est d’assurer un certain confort. Le confort c’est quoi ? C’est d’hydrater les gens. J’pense que l’hydratation est un moment très très important ; et d’autre part la douleur. Donc c’est un petit peu les deux axes principaux c’est sédation (incompréhensible) et hydratation avec les fameuses perfusions sous cutanées parce que souvent on arrive plus à les aborder sur le plan veineux. Et d’autre part…des antalgiques essentiellement la morphine. »

N°11. « Après euh… on est pas vraiment ‘fin…oui c’est de la fin de vie donc on en est pas à faire forcément LE bon diagnostic euh…enfin je pense que y a pas …euh…l’objectif en fait c’est de soulager les patients mais euh…et l’enjeux c’est d’essayer de bien les soulager. »

  • Plusieurs de la prise en charge des évènements intercurrents

N°3. « C’est …c’était genre donner des antibiotiques parce qu’il a fait une infection urinaire sur le cancer de la prostate. »

  • Un médecin précise aussi qu’il s’agit de ne pas faire d’acharnement thérapeutique

N°8. « on va pas faire de l’acharnement. On va attendre que les choses se passent. » 

2.2.2.2 Le travail d’équipe.

  • Tous les médecins, sauf deux, parlent du fait que c‘est un travail pluridisciplinaire qui nécessite une équipe paramédicale.

N°10. « Et avec l’aide de l’HAD. On a …on a des associations. Y a l’AMAD qui est l’aide médicale à domicile et qui s’occupe plus des aides soignantes et infirmières qui peuvent passer mais enfin souvent ce sont les libérales qui viennent. Donc ça c’est le nursing…et puis un peu de présence. Et puis autrement y l’HAD qui dépendent…elles viennent du Havre à l’origine mais qui nous…qui là assure…c’est infirmier et tous nos besoins à domicile, si y a besoin. »

N°1. « Le palliatif c’est surtout l’aide soignante, l’infirmière, le kiné..euh… »

  • Equipe que le médecin généraliste a souvent à organiser, à coordonner lui-même hors HAD (Hospitalisation à Domicile).

N°7. « Donc ça consiste à organiser les soins, l’accompagnement, les paramédicaux… »

  • Même si dans le cas d’un médecin, cette organisation était totalement gérée par un réseau.

N°11. « On intervient si y a un problème aigu en fait, donc elle elle passe, elle passe juste un coup de fil au réseau et elle dit : « voilà moi j’ai besoin d’un infirmier 2 fois par jour » ou d’une perfusion et tout. Et puis ils se chargent de toute la logistique derrière De contacter les cabinets infirmiers sur…sur la ville. De contacter le prestataire de service par exemple si y a besoin de ..de ..d’espèce de pompe tu sais pour mettre les perf sur 24h. ‘fin ils se chargent de tout quoi. Elle a juste besoin d’appeler en disant « voilà l’ordonnance que m’a fait mon docteur » et…pour elle c’est…c’est plus confortable. Et puis ils sont disponibles 7j/7 »

  • Certains stipulent que c’est un travail qui se fait en dialogue avec les spécialistes (entre autres de soins palliatifs) hospitaliers, avec l’HAD ou les réseaux de soins palliatifs.

N°1. « Par exemple là j’ai deux patients qui sont suivis en soins palliatifs et moi je ne fais que refaire leurs ordonnances eux ils ont leurs consultations régulièrement où on réévalue les doses de morphines etc. et moi là dedans bon...euh…je… disons que que je suis un collaborateur actif , hein »
2.2.2.3 Un aspect humain

  • Un axe moins spécifiquement médical qui est celui l’accompagnement, est précisé par environ la moitié des médecins.

N°6. «En fait mon boulot, moi j’dis que j’accompagne . Je fais que de me dire que…vraiment on fait pas grand-chose en général, et que surtout on accompagne des gens. On accompagne. Voilà à suivre, à à prendre une décision, à sa…voilà. »

N°8. « On donne des soins , on accompagne le patient, voilà plus… »

N°1.  « donc là on les accompagne le plus loin possible…euh… et souvent jusqu’à la fin euh...gentiment chez eux et ça se passe bien. »

  • Certains médecins parlent de l’importance d’aider les aidants du patient.

N°3. « Alors que pour le reste c’était surtout un traitement euh…de gestion du traitement anti douleur et de …de soutient psychologique pour le patient et pour la famille. »

  • Et quelques-uns de respecter les limites du patient

N°1. « et puis s…suivre le malade. Y a des malades qui ont pas envie de savoir ! Ah quand ils ont pas envie de savoir, j’considère qu’on a pas à leur en dire plus que ce qu’il a envie de savoir, hein… »

N°11. « C’est à dire finalement le réseau soin palliatif qui est autour d’elle est beaucoup plus intrusif que je le suis . Et cherche absolument à ce que tout soit nickel euh ..et elle elle veut souffler quoi . Qu’on lui fiche la paix en ce moment quoi. Moins elle voit de médecin, moins elle voit d’infirmier mieux elle se sens ! Moi je le comprends très très bien »
2.2.2.4 La temporalité

Par ailleurs il est précisé, par environ la moitié des médecins, que l’ensemble de cette prise en charge demande une présence régulière et soutenue

N°9. « Voilà, j’allais chez elle pratiquement tous les deux jours. »

N°6. « j’allais une fois par semaine, systématiquement. Systématiquement. En plus sa femme m’appelait on s’téléphonait. Mais tous les jeudis j’crois j’allais chez Monsieur…Pendant…ça a duré 3 4 mois. J’y allais tous les jeudis. Avant que la femme aille sur le marcher (rire). C’était un peu difficile parce que jeudi c’est le jour du marcher dans le quartier. »

Deux semblent inclure le décès avec son constat dans la prise en charge.

N°5. « elle m’appelle tous les jours en me disant tous les jours « il va bien, il va moins bien » et tout ça et puis au bout de quelques temps . Moi je passais le voir de temps en temps. Et puis au bout de quelques temps elle m’appelle « mon mari vient de mourir faut vite venir » Venir vite pourquoi ? (rire) « Mais vous vous rendez pas compte, il vient de décéder »

Et enfin 3 précisent que cette prise en charge continue après le décès au travers la prise en charge du deuil des proches.

N°12. « Et puis ce que vous avez peut être abordé c’est non pas la souffrance du soignant, mais c’est l’accompagnement après la mort. C’est à dire la fin de vie, quand vous avez le patient est décédé euh…c’est pas terminé. (…) Vous êtes pas « Ah ça y est j’ai fini mon boulot, il est décédé, en paix calmement, tout ce qu’on veut » et terminé. Mais non attendez ! ça fait que continuer pour les autres. Donc ça faut pas l’oublier. »


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