THÈse pour le diplôme d’État








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2.3. Quelles sont les spécificités de la prise en charge de fin de vie par rapport au reste de l’exercice du médecin généraliste ?

3. spécifictés petit tableau.pdf
2.3.1 Un aspect technique particulier

Environ la moitié des médecins ont précisé que l’objectif et les traitements de la prise en charge de fin de vie étaient différents du reste de leur exercice.

N°11.  « On en n’ est pas à faire forcément LE bon diagnostic euh…enfin je pense que y a pas (…) mais on est pas du tout sur les consultations habituelles où il faut traquer les maladies, les guérir, enfin c’est…c’est complètement l’opposé c’est…complètement l’opposé. »

Une majorité a évoqué le caractère complexe ou mal maîtrisé de cette technique (et ceci tous aspects confondus : traitement, administratif, dialogues).

N°10. « Là je sais que quand j’ai du rédiger le protocole Hypnovel° je me suis dit ça raccourcira pas ptet mais j’ai bien tout relu avant d’oser le prescrire ... je me le suis fait passer par l’HAD j’ai bien relu, j’ai comparé avec d’autres puis... »

N°4. « Parce que euh (inspiration) ça demande une compétence qu’on n’a pas forcément, et qui est très pointue à mon avis. Connaissance des problématiques de fin de vie, de …des thérapeutiques de fin de vie, des contacts avec la famille et les aidants, et les paramédicaux qui nous aident . Donc ça demande une grande compétence » 

N°2. « J’ai essayé aussi d’être plus à l’aise parce que je crois que c’est c’est c’est très difficile surtout…enfin moi j’ai une famille de médecins , mon père était chirurgien, et euh.. . c’est très difficile de savoir quoi dire et quand le dire. »

Des caractéristiques diverses de la technique propres à cette prise en charge ont été développées.

  • Pour deux médecins le travail d’équipe qui caractérise cette période est inhabituel.

N°7. « Ça fait appel…on est amené à travailler à plusieurs. C’est un travail d’équipe, c’est ça qui change. La plupart du temps, pour 90% des patients je règle le problème tout seul. »

  • Un médecin précise que ce travail est plus clinique.

N°11. « Et puis ‘fin la fin de vie c’est …on est…y a beaucoup…y a beaucoup moins d’acte. En fait on prescrit beaucoup mois d’acte et c’est plus …soins quoi. Y a moins de prise de sang, y va pas voir le spécialiste …

(Enquêteur : C’est plus clinique ?)

Voilà, c’est ça, c’est plus clinique. »

  • Et un autre que l’écoute prend une place prépondérante et devient thérapeutique.

N°13. « Mais c’est pas pareil. Là l’écoute est presque…est plus thérapeutique que…qu’elle le serait pour quelqu’un qui serait pas dans cette situation-là. »

De plus, on peut retrouver un sentiment d’impuissance du médecin généraliste face à son patient en fin de vie (aspect soulevé par 3 d’entre eux).

N°5. « Pourquoi ? Parce qu’effectivement on se retrouve dans une situation où on est particulièrement impuissant. Donc on a pas … on peut pas espérer des résultats euh…. »

Par ailleurs : un médecin déclare que les patients sont plus faciles à hospitaliser dans ce cadre.

N°1. « et puis les portes sont ouvertes dans les services pour les patients comme ça. »
2.3.2 Une prise en charge qui demande un investissement important

Cette prise en charge demande un investissement plus important de la part du médecin généraliste.

  • Au niveau du temps : une majorité des médecins évoque son caractère particulièrement chronophage

N°11. « Je pense déjà que faut prendre beaucoup plus de temps. Pour les patients. Enfin c’est pas du tout…enfin c’est pas un truc qu’on peut faire en 20 minutes et tout . La patiente dont je te parle clairement ce sont des visites qui sont très chronophages et quand je la vois je sais que je ne vois qu’elle quoi. Entre 11h et 14h. »

  • Quelques médecins précisent qu’il leur faut alors être plus disponibles que d’habitude et ainsi le numéro de téléphone privé du médecin peut être exceptionnellement donné. Ils ouvrent en quelques sortes leur espace privé.

N°6. « les gens en soins palliatifs ils ont mon numéro de portable. Et je suis disponible. Et c’est souvent moi qui y vais, c’est pas mes collègues. Et le mercredi si je travaille pas, si je suis remplacée, je vais y aller. Voilà. Tout le temps. Et puis le week-end je … toujours toujours ….voilà les gens savent que je suis là. » (…) « 14 juillet. Je me souviens je sortais de la piscine quand j’ai été signer le certificat de décès avec des.. »

  • Et enfin, pour quelques-uns, ces patients deviennent prioritaires aux autres.

N°1. « Je je sais là…autant je vais me faire tirer la manche pour faire des visites bon euh, qui paraissent pas justifiées, autant là de toutes façons je sais que mon programme il sera fait avec ces patients là en priorité, voilà »
2.3.3 La relation change :

Cette période est également marquée par le changement de la relation avec le patient et la famille.

  • Environ la moitié des médecins notent que la relation avec le malade est plus intense

N°10. « En général on noue des relations qu’on n’avait pas avec des patients. On arrive souvent à parler beaucoup plus , ils s’ouvrent beaucoup plus. Moi je sais que ça... ça apporte beaucoup. »

N°7. « donc y a une relation qui s’instaure qui est comparable à celle de la médecine sauf que là elle est…encore plus forte je dirais. »

  • Quelques-uns précisent qu’ils entrent dans un espace plus intime du patient

N°6. « Ouais ouais,. Bah ouais quand même on rentre dans …chez les gens on rentre dans…on rentre chez les gens, on rentre dans la chambre des gens chez qui on avait … des gens chez qui là…ben, j’étais jamais rentrée dans la chambre. Vous traversez l’appartement, on va dans la chambre … oui on va dans la salle de bain, on va se laver les mains. Vous voyez. Alors qu’avant on allait…une ou deux fois j’étais allée chez eux pour...voilà…dans la cuisine se laver les mains. Là on…on rentre dans la chambre là c’est l’intimité des gens quand même. »

  • D’autres que la famille devient également plus présente, la relation change aussi avec elle.

N°1. « quand j’vois l’patient, sa famille, tous ses enfants que j’connais (…) on fait partie intégrante de la famille quand c’est comme ça. »

  • Pour deux d’entre eux c’est aussi l’occasion de découvrir les gens.

N°5. « Oh ça vous savez… on a déjà été…moi personnellement j’ai déjà été confronté à ça, à des personnes qui paraissent extrêmement solides, extrêmement courageux et puis le moment venu euh.. ;on se rend compte que…la confrontation à la fin de vie est redoutable hein. »

Deux médecins ont précisé également que le contenu des échanges n’étaient pas les mêmes que d’ordinaire.

  • Un médecin parle de son effort pour transmettre de l’optimisme dans cette situation.

N°3. « Oui oui oui. C'est-à-dire que, il faut …je prends si vous voulez un air de… d’extrêmement optimiste quand je gère ces cas-là. »

  • Et l’autre de la place de la mort dans les dialogues.

N°12. « on affronte et…que ce soit le médecin et surtout la famille ET le patient parce que (rire) il est quand même en première position, on affronte tous en face la mort et on en parle. On en parle et on en…on la… on prévoit, et on essaye d’anticiper sur tout…sur tout ce qui va se passer, sur tout ce qu’y a à gérer etc »
2.3.4. Des répercussions affectives pour médecin

Autre point souvent retrouvé : l’affect négatif associé à cette prise en charge (douloureux, pénible, terrifiant) qu’évoque une majorité des médecins.

N°2. « Et ça a été un calvaire . ça a été très dur parce que je voyais ce type mourir devant mes yeux , en sachant qu’à un certain moment on pouvait encore intervenir, s’il acceptait de reprendre une dialyse . Il était parfaitement saint d’esprit, il était absolument pas déprimé, il avait pris sa décision . Alors j’ai été là, et puis il est mort. Alors ça, ça fiche un rude coup au syndrome messianique. »

N°1. « Après pour les cancer euh…grâce à Dieu j’en ai pas tant que ça. J’en ai qui me guettent là…j’les vois arriver avec terreur mais c’est souvent...euh… »

N°3 . « C’est quelque chose d’éprouvant. Pour moi-même d’abord et pour eux bien sûr 10 fois plus, mais ! c’est quelque chose que je fais pas avec plaisir. Je le fais par devoir. Je peux pas dire que c’était des moments agréables C’était des moments durs qui avaient leur beauté, comme une aventure dure, que je garde souvent comme des souvenirs. Mais…je le souhaite à personne. Pas des moments agréables à vivre. Ni pour le médecin, ni pour la famille, ni pour le patient. C’est des souvenirs très forts, j’aurais aimé que…que j’ai pas à passer par-là »

Face à cette difficulté, propre à cette période, deux médecins profitent des réseaux de soins palliatifs pour recevoir eux aussi un soutien.

N°4. « Euh…après j’pense que psychologiquement j’pense que…pour moi en tous cas l’intervention de réseaux quand ça devient difficile …euh…ça m’ai…ça m’a aidée énormément »
2.4. Quels sont les points communs entre cette prise en charge et le reste de l’exercice du médecin généraliste ?

points communs petit tableau.pdf

Les points communs pratiques et la mission théorique globale du médecin généraliste se superposent la plupart du temps quand ils répondent à cette question.
2.4.1 La prise en charge d’un patient

La prise en charge de fin de vie s’inscrit pour presque tous les médecins interrogés dans la continuité de la prise en charge du patient, qui est lui-même le point commun principal.

N°4. « Et à la fois ça fait vraiment partie intégrante de notre métier parce que généralement c’est des patients qu’on a suivi auparavant, et qui euh…rentrent chez eux pour cette dernière phase…ou sont chez eux dans cette dernière phase. Donc y a pas de rupture en fait c’est un suivi qui…s’articule après une longue maladie, et qui va donc se terminer…euh… »

N°7. « Donc après je considère que c’est dans la continuité. C’était mes malades je les soignais, voilà. »

N°11. « Parce que ce sont des patients qu’on a connu au départ sur des problèmes aigus, des renouvellements d’ordonnance, enfin j’imagine moi j’ai pas encore assez de recul, et à un moment donné en effet on passe de …on bascule quoi c’est …Le point commun déjà c’est que c’est le même patient. »

Deux médecins précisent qu’elle est la suite d’une relation de confiance déjà instaurée.

N°3. « oui , je pense que les 3 cas de figure que j’ai eu à gérer, c’était des gens qui me faisaient confiance déjà, avant. »
2.4.2 Correspond à la spécialité/spécificité du médecin généraliste

Cette prise en charge correspond à spécialité-spécificité du médecin généraliste. Plusieurs spécialités ont été évoquées.

  • Quelques-uns ont évoqué la notion de médecin de premier recours : le médecin généraliste est l’interlocuteur médical privilégié, quelle que soit la situation du patient.

N°12. « Parce que c’est le médecin de premier recours. C’est donc toujours lui qu’on appellera quand y a un problème. Aigu. Evidemment c’en est un aussi. Donc c’est lui qu’on appellera c’est le spé...c’est pas les autres spécialistes. »

  • Environ la moitié : l’omnipraticien. La prise en charge de fin de vie s’inscrit comme une variante au milieu de l’hétérogénéité de sa pratique, mais peut solliciter aussi en son sein la présence de ce médecin « multi-casquettes »

N°3. « C’est quelque chose de différent mais comme notre pratique elle est différente, je trouve ça comme si…tout de suite après j’allais voir un enfant par exemple. »

N°1. « Là je me trouve encore plus généraliste que d’habitude. Parce que bon, j’ai la pathologie de la fin de vie mais j’deviens, j’deviens le psychologue psychiatre, confident, tout ce que vous voulez enfin j’veux dire c’est euh… »

  • A noter que pour un médecin cet aspect en fait aussi le spécialiste du traitement symptomatique, qui, associé à son déplacement au domicile du patient, le rend incontournable à cette période

N°7. « les symptômes comme on disait tout à l’heure c’est typiquement un domaine où c’est le généraliste qui est le mieux placé. Un jour il va nous dire qu’il a des douleurs, le lendemain il tousse , le surlendemain il a la diarrhée donc quelque part, dans ce domaine-là euh c’est peut être un des domaines où on est le plus indispensable quoi »

  • Et enfin, quelques médecins ont évoqué le « médecin de dernier recours » : celui qui fait ce que les autres ne font pas.

N°2. « Je dirais que c’est peut-être la quintessence de la médecine générale. Etre là, là où plus personne n’est là. Voilà. Parce que quand on est dans une pathologie aiguë, une pathologie traitable, y a toujours une possibilité thérapeutique pour le médecin généraliste ou pour le spécialiste. A partir du moment où y a plus de possibilité thérapeutique, de guérison, en fait y a plus que le généraliste. »

Par ailleurs deux médecins y retrouvent le dénominateur commun à leur exercice qui est d’éviter la souffrance du patient.

N°5. « C’est être effectivement vigilant dans l’équilibre mmmmhh…..j’dirais métabolique de la personne. C’est bien hydrater, ne pas se retrouver en situation de souffrance. Oui c’est ça le…le but. C’est le dénominateur commun de ce qui est médical quoi. »
2.4.3 Des aspects techniques similaires

Le point de vue technique a été assez peu abordé. Cependant :

  • Deux médecins précisent que le cadre de la consultation demeure similaire, même si certains aspects glissent vers une forme de rituel.

N°5. « On soulève le drap. Alors ça quand on soulève le drap ! Je demande toujours ça : « ça vous dérange pas ? vous allez avoir froid » Donc je continue à faire plein de choses comme ça qui sont, peut être des rituels , des trucs qui chais pas ! mais ..toujours j’veux pas m’arrêter à ça parce que pour la famille pour tout ça, voilà, j’pense que c’est important. Enfin…j’pense que c’est important »

  • Un médecin retrouve la problématique de coordination.

N°11. « On passe de ..on coordonne des soins mais dans un objectif différent mais la thématique de coordination est la même . »

  • Un médecin trouve que cette prise en charge ne présente pas de difficulté particulière par rapport au reste de l’exercice du médecin généraliste.

N°8. « Pas que c’est plus difficile parce que … y a un moment où j’ai fait beaucoup d’urgences, chuis passé dans un service de cancéro aussi et j’ai vu pas mal de gens mourir… donc c’est pas plus stressant. »

Et enfin, environ 1/3 des médecins ont évoqué le fait que les compétences demandées, même si elles n’ont pas été transmises au cours des études, demeurent possibles à acquérir.

N°9. « Donc tu vois tout ce qui est la cuisine des visites à domicile, des pages de machin de truc, je l’ai faite en tant que remplaçante, mais là depuis des années je suis remplie de ça. Si je dois refaire les trucs, oui faut potasser les bouquins et basta ! je pense qu’on peut tous s’y mettre »

N°2. « non je pense que c’est quelque chose qui s’apprend, qui s’apprend par ses rencontres . Mais pour moi c’est la quintessence de la médecine générale. »

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