Programme de mise en valeur intégrée (pmvi)








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date de publication24.10.2016
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Fiche d’initiative

Programme de mise en valeur intégrée (PMVI)
(Sections 1 et 2)




Section 1 : Présentation de l’initiative




Identification de l’organisme admissible


     

Identification du type d’organisme admissible

 MRC, ou ville ou agglomération exerçant certaines compétences de MRC

 Municipalité ou arrondissement d'une ville

 Administration régionale Kativik

 Communauté autochtone

Renseignements généraux

MRC d’appartenance (ou ville / agglomération à compétence de MRC)

     

Nom du responsable du dossier

     

Fonction ou rôle

     

Téléphone

     

Courriel

     

Adresse de l’organisme admissible

     

Présentation de l’initiative (N. B. : Remplir une fiche pour chacune des initiatives)

Nom de l’initiative (Ce nom servira à identifier votre projet dans le cadre du PMVI. Il doit être évocateur, précis et complet.)

     

Description succincte de l’initiative (Joindre tout autre renseignement utile à la description de l’initiative – carte de l’emplacement, etc.)

     

Expliquer en quoi l’initiative respecte les conditions générales de réalisation suivantes

Intérêt collectif

     

Propriété publique

     

Respect du milieu

     

Pérennité

     

Cocher la case indiquant le domaine d’activité admissible dont relève l’initiative proposée

 Amélioration de l’environnement (milieu naturel, aménagement du territoire, paysage et qualité de vie)

 Amélioration ou maintien de certaines infrastructures municipales, communautaires ou de loisirs

 Appui au développement touristique, régional ou des communautés autochtones




Coût total estimé de l’initiative (excluant la TPS)

Coût total estimé ($)

     

  • Contribution d’Hydro-Québec ($)      

  • Financement complémentaire ($) (s’il y a lieu)      

Échéancier de réalisation prévu

Date de début des travaux


AAAA-MM-JJ

     

Date de fin des travaux


AAAA-MM-JJ

     

Je déclare que :

  • Je suis dûment autorisé, par voie de résolution, à soumettre la présente demande au nom de l’organisme admissible.

  • À ma connaissance, les renseignements fournis dans la présente demande ainsi que dans les documents à l’appui sont véridiques, exacts et complets.

  • L’organisme admissible s’engage à respecter les modalités prévues au Guide de participation à l’intention des organismes admissibles.

Nom




Date

     


Signature

AAAA-MM-JJ

     


Au plus tard 90 jours après la rencontre initiale d’information, retourner la section 1 de ce formulaire dûment signée, accompagnée d’une résolution municipale d’adhésion au PMVI, par la poste, par télécopieur ou par courriel, au conseiller – Relations avec le milieu responsable du PMVI à Hydro-Québec.


Espace réservé à Hydro-Québec


N° du dossier :      

Initiative approuvée telle quelle  Oui  Non

Si non, indiquer la raison :      

Formulaire validé par

Conseiller – Relations avec le milieu




Date

     


Signature

AAAA-MM-JJ

     


Formulaire autorisé par

Chef – Relations avec le milieu




Date

     


Signature

AAAA-MM-JJ

     


Formulaire validé par

Directeur régional ou directrice – Affaires régionales et collectivités




Date

     


Signature

AAAA-MM-JJ

     




Section 2 : Fin de l’initiative




Coût total réel de l’initiative (excluant la TPS)

Coût total réel ($)

     

  • Contribution d’Hydro-Québec ($)      

  • Financement complémentaire ($) (s’il y a lieu)      

Échéancier final de réalisation

Date de début des travaux


AAAA-MM-JJ

     

Date de fin des travaux


AAAA-MM-JJ

     

Si le coût réel de réalisation d’une initiative s’avère inférieur au coût prévu, le solde de la somme allouée doit être affecté à de nouvelles initiatives approuvées par Hydro-Québec.

Prière de joindre à ce formulaire des photographies de l’initiative réalisée.



Je déclare que :

  • L’initiative réalisée respecte les conditions générales de réalisation énumérées à la section 1 de la présente fiche d’initiative.

  • L’initiative réalisée correspond à un domaine d’activité admissible spécifié à la section 1 de la présente fiche d’initiative.

  • L’initiative a été réalisée conformément aux modalités prévues à la convention.

Nom




Date

     


Signature

AAAA-MM-JJ

     


Retourner ce formulaire dûment signé par la poste, par télécopieur ou par courriel au conseiller – Relations avec le milieu responsable du PMVI à Hydro-Québec.

963-2842 (12-01) E (2845)

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